« Ce sont des résultats historiques », s’est félicité Gabriel Attal, le ministre des Comptes publics en dévoilant les chiffres de la fraude fiscale. En 2022, l’État a ainsi décelé plus d’1,5 milliard d’euros de préjudice, Urssaf, Assurance maladie, Caisse d’allocations familiales, organismes de sécurité sociale et d’assurance complémentaire confondus. L’Assurance maladie n’y échappe pas : selon Bercy, « le préjudice détecté et évité s’est élevé à 316 millions d’euros en 2022 en 2022 contre 252 millions d'euros l'année précédente, soit 44% de hausse ». La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 comporte d’ailleurs plusieurs mesures de lutte contre la fraude sociale. L'objectif est d'augmenter de 10% leur détection d'ici 2024.

Dans son rapport de septembre 2020, la Cour des comptes avait déjà estimé que « si des progrès étaient constatés en termes de résultats, des efforts restaient à faire pour résorber un préjudice financier important ». La juridiction financière saluait toutefois une « professionnalisation croissante » des différents organismes de protection sociale dans la lutte contre la fraude.

Les professionnels de santé dans le viseur

En septembre 2022, la Caisse nationale de l’Assurance Maladie avait présenté son plan de lutte contre la fraude. « Combattre la fraude et la sanctionner est une priorité au même titre que l’accès aux droits et aux soins, et la prévention. Face à cet enjeu, nous déployons une stratégie globale, ambitieuse, qui s’appuie sur un continuum d’actions à tous les niveaux. Plus de 1 600 collaborateurs travaillent pour concevoir et déployer les leviers sur le terrain de la lutte contre la fraude à l’Assurance Maladie », avait assuré Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam. L’enjeu est en effet de taille pour l’Assurance maladie qui interagit avec plus de 60 millions d’assurés, 3 millions d’employeurs et des centaines de milliers de professionnels de santé.

Contrairement aux idées reçues, la fraude aux prestations de l’Assurance maladie est principalement le fait des professionnels de santé eux-mêmes. Non-respect de la réglementation ou de la nomenclature, actes fictifs, fraudes à la prescription : sur les 315,8 M€ de préjudices détectés et stoppés en 2022, près des trois quarts portent sur des frais de santé, pour l’essentiel facturés à tort par des professionnels de santé. Fait nouveau :  l’année 2022 a été marquée par des escroqueries portant sur des délivrances de tests antigéniques aux professionnels de santé par des pharmacies d’officine, pour un montant de plus de 58 M€.

Du côté des assurés, la Cnam assure que l’enjeu financier serait plus limité, et cela du fait de l’intensification des contrôles menée depuis 2016 avec près d’1,6 million de contrôles individuels par an. « Ces contrôles ont abouti, entre octobre 2021 et septembre 2022, à la fermeture de droits pour près de 300 000 assurés, soit 6 fois plus qu’en 2020. Sur ces 300 000 fermetures, environ 20 % des assurés concernés avaient consommé des soins pour des montants limités », précise le rapport. Depuis 2012, ce sont ainsi 2,2 milliards d’euros de préjudices financiers qui ont été détectés et stoppés, dont 316 millions d’euros en 2022.

L’UNMI s’engage contre la fraude

Tributaires de la Sécurité sociale, les organismes d’assurance complémentaire luttent par leurs propres moyens contre la fraude. Selon une étude Optimind Winter, 44% des acteurs interrogés ont mis en place un dispositif de lutte sur l’ensemble des dépenses en santé et prévoyance.

L’UNMI n’échappe pas à cette réalité qui met à mal la rentabilité de toutes les structures d’assurance et l’intérêt collectif des adhérents. Qu’il s’agisse de documents falsifiés ou de faux sinistres, les fraudeurs ne manquent pas d’imagination. Pour lutter contre ce fléau, le Groupe a déployé un dispositif complet agissant sur plusieurs leviers :

1. Prévention : mise en place de procédures visant à prévenir les adhésions frauduleuses telles que la vérification d’identité des clients (KYC, Know Your Customer), à instaurer des contrôles de cohérence sur les déclarations de ces derniers et la fourniture des documents nécessaires à l’adhésion. Bien sûr, l’efficacité de ces mesures ne peut être réelle que si une véritable culture de la fraude est déployée en interne, auprès des salariés, par la sensibilisation régulière et/ou des actions de formation.
2. Détection : surveillance constante pour détecter les comportements frauduleux à l’aide d’outils de détection semi-automatisés, afin d’identifier rapidement les activités suspectes notamment à l’occasion du versement d’une prestation.
3. Investigation des cas suspects : en cas de détection d’une activité frauduleuse, l’UNMI mène une enquête approfondie pour déterminer la nature de la fraude, identifier les auteurs et prendre des mesures appropriées : arrêt des prestations, poursuites pénales, etc.
4. Communication : si la fraude est avérée, l’UNMI s’engage à en informer les autorités compétentes (Trésor Public, Tracfin, etc.), ses partenaires et les assureurs relevant de l’association ALFA (Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance).
5. Mise en place de mesures correctives : l’UNMI met également en place des mesures correctives pour éviter que des fraudes similaires ne se reproduisent à l’avenir. Le dispositif est également renforcé afin de rivaliser avec l’ingéniosité des nouvelles techniques déployées par les fraudeurs.

En résumé, la lutte contre la fraude est un défi complexe, qui nécessite l’implication totale des salariés du Groupe UNMI. Outre les gestionnaires qui traitent des souscriptions et des prestations, les correspondants-déclarants TRACFIN ont une fonction importante dans la lutte contre le blanchiment d’argent et le financement du terrorisme (LCB-FT). La mission du correspondant anti-fraude à l’UNMI, en relation permanente avec ALFA, est également essentielle puisque c’est lui qui échange régulièrement avec ses homologues sur les pratiques douteuses et les dispositifs mis en œuvre. Il veille à ce titre à ce que les alertes externes profitent au Groupe. D’ailleurs, les alertes diffusées seront prochainement rapprochées, automatiquement et en temps réel, des portefeuilles assurés par l’UNMI.

La lutte contre la fraude est l’affaire de tous, au bénéfice de l’intérêt général, et c’est ce qui, au sein de l’UNMI, nous rend mutuellement plus forts !

Article publié en mars 2018 et mis à jour en juin 2023.

Sources 

Les chiffres de la lutte contre la fraude fiscale, douanière et sociale en 2022

Loi du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023

Cour des comptes : LA LUTTE CONTRE LES FRAUDES AUX PRESTATIONS SOCIALES

Assurance Maladie : LA LUTTE CONTRE LA FRAUDE A L’ASSURANCE MALADIE

Assurance Maladie : Premiers résultats de la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie en 2022

OptiMind : Lutter contre la fraude en santé et prévoyance