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Lutte contre la fraude : des progrès, mais encore des efforts à faire

29/03/2018 Expertise

Les organismes de sécurité sociale et d’assurance complémentaire détectent de plus en plus de fraudes en santé et prévoyance. Le préjudice évalué reste cependant bien inférieur à la réalité selon la Cour des comptes.

La fraude détectée par les organismes de sécurité sociale (hors régimes spéciaux) a représenté 253,31 millions d’euros en 2016, contre 240,31 millions en 2015. Cette hausse de plus de 16 % témoigne des efforts consentis par les agents de la CNMATS, de la MSA et du RSI. Il reste cependant beaucoup à faire. Dans son rapport du 16 mai 2017, la Cour des comptes estime, en effet, que l’évaluation de 245 millions d’euros pour la seule CNAMTS est à la fois « surestimée » et « faible » comparée aux 163 milliards d’euros de prestations versées en 2016. Elle déplore l’insuffisance des actions et le peu de résultats significatifs, en particulier en matière de contrôle des professionnels de santé1 .

Professionnels et assurés : à chacun sa fraude

Dans son bilan 2016, la Délégation nationale à la lutte contre la fraude donne le détail des dépenses de prestations frauduleuses évitées par la CNAMTS2 . Force est de constater que le préjudice provient principalement des professionnels de santé (102,9 millions d’euros). Les actes frauduleux les plus fréquents sont des prestations fictives, des facturations multiples, de fausses nomenclatures et des facturations non conformes à la délivrance. La faute ensuite aux établissements de santé (82,4 millions d’euros) et leurs facturations erronées.

Côté assurés, la fraude porte principalement sur l’obtention des droits (9,1 millions d’euros) et les prestations en espèces (30,9 millions). Les indemnités journalières indues représentent plus du tiers de ce préjudice : il s’agit le plus souvent de cumul avec une activité rémunérée, mais aussi de falsification de l’avis d’arrêt de travail et autres faux. La majeure partie des fraudes aux prestations en espèces concerne ensuite des rentes d’accident du travail et des pensions d’invalidité.

Faire preuve d’une vigilance constante

Tributaires de la Sécurité sociale, les organismes d’assurance complémentaire luttent par leurs propres moyens contre la fraude. Selon une étude Optimind Winter publiée en novembre 20173 , 44 % des acteurs interrogés ont mis en place un dispositif de lutte sur l’ensemble des dépenses en santé et prévoyance. Leurs actions consistent principalement à traiter les cas suspects, contrôler les détections et gérer les alertes. Elles interviennent avant de payer les prestations (48 % des cas) plutôt qu’après (39 %), mais aussi lors de la souscription d’un contrat (13 %).

Ainsi à l’UNMI, un référent Tracfin LCB-FT a été désigné et les gestionnaires des contrats de prévoyance sont régulièrement sensibilisés par des notes de vigilance. Les indices sont variés : déclaration de salaires particulièrement élevés pour un poste, entreprise récemment assurée, arrêts de travail à répétition… À défaut de connaître les motifs médicaux, le service des prestations veille aux situations douteuses et aux faux documents. Le contrôle médical est systématique à partir de 60 jours d’arrêt. Si la fraude est avérée, le Pôle juridique prend le relais. L’UNMI sensibilise aussi ses organismes membres à leurs obligations : la vigilance dans le cadre de Tracfin et l’intégration de la fraude dans les risques opérationnels conformément à Solvabilité 2. D’autant que les dossiers de fraudes comportent fréquemment des cas de multi-souscriptions auprès d’assureurs différents. Forte de ce constat, l’UNMI collabore également activement sur une plateforme d’échanges entre assureurs pour lutter contre la fraude.

Sources 
1. Cour des comptes - Certification des comptes du Régime général de la Sécurité social – Exercice 2016

2. DNLF - Lutte contre la fraude aux finances publiques - Bilan 2016
3. Enquête Optimind Winter réalisée en septembre 2017 auprès de 25 acteurs dont 44 % sont des mutuelles.